Tratamiento con implantes dentales en la zona est茅tica: consideraciones restaurativas

05/09/2023

脥ndice


La planificaci贸n interdisciplinaria es fundamental para los implantes dentales en la zona est茅tica pues involucra la consideraci贸n detallada de aspectos quir煤rgicos, prot茅sicos y t茅cnicos. Y, aunque los desaf铆os pueden ser similares en algunos casos, cada situaci贸n es 煤nica, lo que destaca la importancia de la comprensi贸n mutua entre los cl铆nicos y t茅cnicos involucrados en el proceso.

El 茅xito de cualquier tratamiento de implante comienza con un plan de secuencia precisa y bien estructurada. Por ejemplo, Br氓nemark introdujo la osteointegraci贸n como un esfuerzo multidisciplinario, enfatizando la colaboraci贸n entre especialidades quir煤rgicas y prostod贸nticas.

La consideraci贸n a largo plazo del resultado del implante y la preservaci贸n de los tejidos duros y blandos son factores cruciales para determinar el 茅xito del tratamiento con implantes dentales en la zona est茅tica. Por lo tanto, un enfoque interdisciplinario, sist茅mico y prot茅sico bien definido se vuelve esencial. Esto resulta especialmente relevante cuando se identifican riesgos est茅ticos, puesto que un manejo adecuado va a requerir una combinaci贸n de conocimientos y habilidades de m煤ltiples 谩reas.

Consideraciones biol贸gicas para la planificaci贸n del tratamiento con implantes en la zona est茅tica

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Fig. 1.8. La colocaci贸n del margen es el factor crucial para el uso de restauraciones implantares cementadas con riesgo m铆nimo de retenci贸n de cemento y periimplantitis. Aqu铆, se prescribi贸 que el pilar de base Zr/Ti tuviese un margen de -0,5 mm en la cara distal, facial y mesial, y de 0 mm en la cara palatina. Esto asegura el f谩cil acceso para la remoci贸n del cemento y la evaluaci贸n con riesgo escaso de problemas est茅ticos.

En primer lugar, la elecci贸n o dise帽o de la restauraci贸n deber铆a minimizar el riesgo de inducir periimplantitis o mucositis periimplantar. La causa m谩s discutida de periimplantitis es el residuo de cemento en el pilar del implante. Aunque esta afirmaci贸n es ciertamente v谩lida, la aplicaci贸n de algunas pautas sensatas puede reducir este riesgo.

1. Pilares fresados para accesibilidad

Es esencial que los pilares destinados a restauraciones cementadas se fabriquen de manera individualizada para garantizar la accesibilidad clara de los m谩rgenes al cementar la corona o la pr贸tesis.

2. Entendimiento del cementado de bajo riesgo

Es fundamental que el dentista restaurador est茅 familiarizado con los protocolos de cementado de bajo riesgo, ya que es inevitable que se presenten casos en los que los implantes dentales en la zona est茅tica no permitan una restauraci贸n tradicional retenida con tornillo (Fig. 1.9 a, b).

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Fig. 1.9. (a, b) Desafortunadamente, no todos los implantes se colocan con acceso a trav茅s del paladar y no todos los fabricantes ofrecen una opci贸n con canal de tornillo angulado. Dichos casos son dif铆ciles de manejar sin un conocimiento apropiado sobre c贸mo cementar la restauraci贸n sin el riesgo de retenci贸n de cemento en la superficie del pilar.

3. Tornillos de ajuste lingual

El uso de tornillos de ajuste lingual puede ser una opci贸n alternativa para implantes con angulaci贸n facial, aunque su fabricaci贸n es complicada y carecen de evidencia s贸lida que respalde su utilizaci贸n.

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Fig. 1.10. Los pilares con un dise帽o inadecuado y las restauraciones con un ajuste insuficiente permiten reservorios bacterianos que inducen periimplantitis. Aqu铆, los m谩rgenes de las coronas tienen un espacio marginal significativo no llenado por cemento. De este modo, se permite la acumulaci贸n de placa y bacterias, lo cual finalmente lleva a la p茅rdida de los implantes.

4. Otras causas prot茅sicas de periimplantitis

Adem谩s del residuo de cemento, otras causas prot茅sicas de periimplantitis/mucositis incluyen reacciones a aleaciones met谩licas, tornillos flojos, restauraciones y pilares implantares con ajuste colado inadecuado (Fig. 1.10), componentes de terceros con adaptaci贸n deficiente y presencia de porosidades en los materiales met谩licos o cer谩micos. Si no se aborda, la mucositis periimplantar puede llevar a una p茅rdida de hueso anormal alrededor del implante.

5. Perfiles de emergencia del pilar implantar.

El profesional de la odontolog铆a restauradora influye en la biolog铆a alrededor de los implantes en relaci贸n con los contornos visibles del pilar del implante. La forma del pilar donde se une al implante y emerge a trav茅s del tejido blando tendr谩 un efecto significativo sobre la salud, capacidad de limpieza y est茅tica de los tejidos blandos periimplantares. 聽

6. Limpieza del pilar implantar antes de colocar la pr贸tesis

Este aspecto en el tratamiento de implantes dentales en la zona est茅tica tambi茅n es cr铆tico que el cl铆nico restaurador y el t茅cnico lo aborden. Sin importar el dise帽o, la mayor铆a de los pilares implantares y coronas salen del laboratorio con cantidades significativas de restos particulados en su superficie.

A nivel mundial hay una amplia variaci贸n en la forma en que los cl铆nicos limpian y desinfectan los componentes prot茅sicos del implante (vapor, clorhexidina, autoclave) y, en su mayor parte, los componentes se est谩n colocando en los sitios de implante quir煤rgico sin una higiene suficiente.

Incluso cuando se limpian de esta forma, los componentes todav铆a retienen una cantidad significativa de restos particulados. De acuerdo con estudios, la limpieza adecuada de los pilares (con plasma de arg贸n) antes de la colocaci贸n puede incrementar de manera significativa los niveles de hueso retenido alrededor del implante. De esta forma, como m铆nimo, los pilares y pr贸tesis de implante deben limpiarse minuciosamente con vapor y desinfectarse.

Este art铆culo ha sido redactado con base en la informaci贸n del libro Implantes en la zona est茅tica del reconocido doctor Todd Schoenbaum.

Consideraciones est茅ticas para el tratamiento con implantes dentales en la zona est茅tica

Ahora bien, en los implantes dentales en la zona est茅tica se deben contemplar aspectos como el color y contorno de los tejidos blandos, adem谩s del tono de la corona/pr贸tesis.

1. Color de los tejidos blandos

Estudios variados sobre el material del pilar y su influencia en la tonalidad de los tejidos blandos indican que metales plateados como oro y titanio tienden a decolorar m谩s la enc铆a, en contraste con materiales cer谩micos tal como circonio, disilicato de litio y al煤mina que causan un cambio de color m铆nimo.

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Fig. 1.11. La estructura de circonio con base Ti es un dise帽o de restauraci贸n apropiado para la zona est茅tica con biotipos de tejidos delga-dos y l铆neas de sonrisa altas. Aqu铆 se utiliz贸 un dise帽o atornillado.

Adem谩s, el uso de pilares cer谩micos conlleva mayor riesgo de fractura, a diferencia de los metales, por ello, los pilares de circonio deben dise帽arse con base de titanio para equilibrar lo est茅tico con lo funcional. El titanio anodizado o recubierto intermedio (colores rosado o dorado) minimiza el cambio de color del tejido blando a gris, proceso que puede llevar a cabo el fabricante, laboratorio o consultorio del cl铆nico.

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Fig. 1.12. La decoloraci贸n tisular menor- moderada tambi茅n puede mitigarse con la anodizaci贸n de los pilares Ti. Aqu铆 se muestra un pilar implantar provisional que debe anodizarse para tener un tinte rosado en el 谩rea de emergencia y un tinte dorado en el 谩rea de la corona. Este procedimiento puede lograrse con facilidad en el consultorio con materiales simples.

El grosor de los tejidos blandos es esencial para lograr un aspecto natural. Si hay un tejido gris谩ceo alrededor del implante, las dos soluciones posibles son el incremento del espesor del tejido blando con un injerto o el remplazo del pilar implantar con uno de los materiales m谩s est茅ticos antes mencionados.

2. Contorno de los tejidos blandos

Los casos de implantes dentales en la zona est茅tica que presentan dificultades y riesgos requieren una planificaci贸n y coordinaci贸n exhaustivas antes de iniciar cualquier tratamiento. Es esencial determinar la selecci贸n y la orientaci贸n adecuadas del implante con antelaci贸n a la cirug铆a, lo que permite abordar con 茅xito estos desaf铆os. En situaciones en las que se busca implantar una 煤nica pieza dental en una zona est茅tica, se ha demostrado que la utilizaci贸n de una corona junto a un pilar de circonio o una base de titanio atornillada puede ser una soluci贸n 贸ptima. Para lograr esto, es crucial comprender que la restauraci贸n exige la destreza de un t茅cnico experimentado, quien se asegurar谩 de que el pilar sea lo suficientemente largo y se cemente de manera precisa para obtener resultados satisfactorios.

El manejo de los tejidos blandos alrededor del implante demanda una colaboraci贸n interdisciplinaria efectiva. La responsabilidad del cirujano abarca la creaci贸n y el mantenimiento del suficiente tejido 贸seo para la inserci贸n de uno o m谩s implantes dentales en la zona est茅tica, adem谩s de garantizar una cantidad adecuada de hueso que respalde los tejidos periimplantarios de manera 贸ptima. Los atributos del paciente, como el h谩bito de fumar o la presencia de diabetes, tambi茅n influyen en la cantidad y calidad del hueso disponible. Cuando se produce una p茅rdida de hueso en las ra铆ces vecinas al sitio del implante, restablecerlo a una posici贸n ideal puede volverse un desaf铆o.

Por lo general, los tejidos blandos reflejar谩n la estructura del hueso subyacente, aunque los procedimientos de injerto pueden tener 茅xito en disimular deficiencias 贸seas, incrementando el grosor de los tejidos blandos. Un aumento en el espesor de los tejidos blandos reduce la probabilidad de retracci贸n y remodelado an贸malo, lo que asegura una est茅tica periimplantaria m谩s favorable a largo plazo.

3. Tono de la corona/pr贸tesis

El especialista en restauraci贸n dental tiene la responsabilidad de ajustar la forma de los tejidos blandos utilizando de manera deliberada restauraciones provisionales (Figura 1.13 a, b). La apariencia y posici贸n definitivas de los tejidos blandos pueden ser ajustadas en cierta medida mediante modificaciones en la forma de la restauraci贸n provisional. Usualmente, un aumento excesivo en la emergencia o en la estructura del diente temporal desplazar谩 los tejidos en direcci贸n hacia la ra铆z, mientras que formas m谩s planas o menos pronunciadas permitir谩n que el tejido se mueva en direcci贸n hacia la corona del diente. Existen restricciones y factores variables que influir谩n en el grado en que los tejidos pueden ser manipulados a trav茅s de restauraciones provisionales. En t茅rminos generales, la apariencia de los tejidos blandos debe ser perfeccionada durante la fase provisional, antes de realizar la impresi贸n definitiva.

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Fig. 1.13. La restauraci贸n provisional(a)debe dise帽arse de manera cuidadosa con p贸nticos ovalados y emergencia estrecha alrededor de los implantes para darle forma a los tejidos blandos. (b) Contorno tisular luego de tres meses de colocaci贸n de la restauraci贸n provisional.

Finalmente, realizar cirug铆as adicionales o realizar ajustes en las pr贸tesis durante la fase provisional resulta considerablemente m谩s sencillo en comparaci贸n con la tarea de corregir imperfecciones despu茅s de haber colocado la restauraci贸n definitiva.


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